MD Prüfung ab 2027: Die Nichtbeanstandungsquote entscheidet sich an der Akte

Mit dem Beschluss des Bundestags vom 15. Oktober 2026 steht fest, in welchem Umfang die Medizinischen Dienste Krankenhausabrechnungen ab 2027 prüfen. Die zulässige Prüfquote eines Hauses hängt noch stärker als bisher davon ab, wie viele seiner geprüften Rechnungen unbeanstandet bleiben, und die Abstände zwischen den Klassen sind gross. Für Geschäftsführung und Medizincontrolling wird die Nichtbeanstandungsquote damit zu der Kennzahl, die den Prüfaufwand eines ganzen Jahres festlegt.

Die Quotenklassen ab 2027

Die Änderungen am GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz, die der Bundestag zusammen mit der Notfallreform verabschiedet hat, staffeln die quartalsbezogene Prüfquote nach § 275c SGB V in vier Klassen. Häuser mit einem Anteil unbeanstandeter Rechnungen von mindestens 90 Prozent werden in bis zu einem Prozent der Fälle geprüft, Häuser zwischen 80 und 90 Prozent in fünf Prozent. Zwischen 65 und 80 Prozent steigt die Quote auf bis zu 20 Prozent, darunter auf bis zu 40 Prozent. Für das erste Quartal 2027 sind die Prüfergebnisse des dritten Quartals 2026 massgeblich, also Verfahren, die in vielen Häusern gerade in der Begutachtung oder im Erörterungsverfahren liegen.

Was die Prüfungen heute schon binden

Nach einer Blitzumfrage des Deutschen Krankenhausinstituts im Auftrag der DKG vom September 2026 sind in den Allgemeinkrankenhäusern rund 4.000 Vollkräfte überwiegend mit Prüffällen beschäftigt. Die Personalkosten dafür liegen bei rund 245 Millionen Euro im Jahr, im Schnitt 236.000 Euro je Klinik. 98 Prozent der befragten Häuser erwarten für 2027 mehr Prüfungen, gut die Hälfte hat zusätzliches Prüfpersonal eingestellt oder plant es, und 51 Prozent wollen Prüffälle künftig mit KI bearbeiten.

Die Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling setzt für eine Einzelfallprüfung 2,1 bis 3,4 Stunden an und rechnet in ihrem Szenario für das erweiterte Prüfregime mit einem Mehrbedarf von rund 2.000 Vollkräften. Den grössten Teil dieser Zeit beschreibt sie nicht als medizinische Argumentation, sondern als Mehrfachbefassung durch Fristen, Rückfragen, Nachlieferungen und Abstimmung zwischen Ärzten, Pflege, Kodierung und Medizincontrolling.

Wo sich ein Verfahren an der Akte entscheidet

Der Ablauf ist in der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) geregelt. Der MD zeigt die Prüfung spätestens zwei Wochen nach seiner Beauftragung an und fordert über das MD-Portal die Unterlagen an, die er für die Begutachtung braucht. Er muss sie konkret benennen, und das Krankenhaus kann ergänzen, was es selbst für erforderlich hält.

Für die Übermittlung gilt eine Ausschlussfrist von acht Wochen. Eine Nachlieferung ist danach nur innerhalb weiterer drei Wochen möglich, gegen eine Zahlung von 300 Euro an die Krankenkasse. Unterlagen, die der MD benannt hat und die nicht fristgerecht vorliegen, können auch im späteren Erörterungsverfahren nicht mehr eingebracht werden. Bestreitet das Krankenhaus die Entscheidung der Kasse, hat es dafür sechs Wochen. Das Erörterungsverfahren muss in zwölf Wochen abgeschlossen sein, und neue Unterlagen sind dort nur innerhalb von vier Wochen zulässig.

In der Praxis liegt der Aufwand darin, die benannten Unterlagen vollständig zusammenzubringen. Ein Teil steht strukturiert im KIS, ein anderer Teil in gescannten Kurven, Pflegeberichten, Anästhesieprotokollen und externen Befunden, die als PDF ohne Index am Fall hängen. Ein weiterer Teil der Beanstandungen entsteht schon bei der Kodierung: Nebendiagnosen, die in einem externen Befund belegt sind, werden nicht kodiert, weil der Befund auf Station in der Papierakte liegt, oder sie werden kodiert und sind im Prüffall nicht auffindbar.

Was Dokumenten-KI daran ändert

Der erste Hebel liegt im Eingang. Werden externe Befunde, Arztbriefe und Vorbefunde beim Eingang erkannt, dem richtigen Fall zugeordnet und nach Dokumentart und Datum indexiert, sieht die Kodierung die Belege, bevor die Rechnung gestellt wird. Das wirkt direkt auf die Nichtbeanstandungsquote, denn eine belegte Nebendiagnose hält der Prüfung eher stand als eine, deren Beleg erst gesucht werden muss. Wie das im Alltag aussieht, zeigen wir für den klinischen Posteingang und Altakten und für Zuweisungen und Arztberichte.

Der zweite Hebel liegt in der Akte selbst. Ist jede Seite eines Falls nach Dokumentart, Datum und Fall erkannt, wird das Zusammenstellen der angeforderten Unterlagen zu einer Abfrage. Fehlende Dokumente fallen auf, solange die Frist noch läuft, und nicht erst im Gutachten.

Damit das im Betrieb trägt, reicht ein Sprachmodell allein nicht. Es braucht eine Prüf- und Automationsschicht, die für jedes Feld eine Konfidenz ausweist, Dokumente unterhalb eines Thresholds zur Sichtprüfung gibt und jeden maschinellen und menschlichen Schritt im Audit Log festhält. Warum diese Schicht unabhängig vom eingesetzten Modell notwendig ist, haben wir in einem eigenen Beitrag beschrieben.

Betrieb im eigenen Haus

Nach § 393 SGB V dürfen Krankenhäuser Patientendaten nur unter engen Voraussetzungen in einer Cloud verarbeiten lassen, unter anderem mit einem aktuellen C5-Testat des Anbieters. Viele Häuser wollen diese Daten ohnehin nicht aus dem eigenen Rechenzentrum geben. Unser Modell Dokumentli läuft deshalb auch auf einer einzelnen GPU im Rechenzentrum des Krankenhauses. Die Parashift Plattform übergibt die Ergebnisse über HL7 oder API an KIS und Archiv, bestehende Capture- und DMS-Systeme bleiben in Betrieb. Für die Verarbeitung in unserer Cloud verfügt Parashift über ein C5-Testat.

Erstgespräch

Wir bieten Geschäftsführung und Medizincontrolling ein einstündiges Erstgespräch an. Anhand Ihrer Prüfzahlen, Ihrer Aktenstruktur und Ihrer Eingangskanäle schätzen wir ein, welcher Teil des Prüfaufwands sich bis Jahresende automatisieren lässt. Termin anfragen